STATUTORY DECLARATION IN LIEU OF BIRTH CERTIFICATE
I, the undersigned Mr. (Tên họ), now living at (Số nhà và Tên đường), in the city of (Thành phố), State of (Tên tiểu bang).
Solemnly declare that:
1. My date of birth was: (Ngày sanh)
2. My place of birth was: (Nơi sanh)
3. My father's full name: (Tên họ người cha)
4. My mother's full name is: (Tên họ người mẹ)
5. I make the present statutory declaration in-lieu of birth certificate because my original birth certificate has been lost and I am unable to obtain a new one due to the distance that separates Vietnam from the United States.
IN WITNESS WHEREOF, I have signed in (Tên thành phố), this (Ngày ký tên) (nn/nnnn).
________________________
(TÊN HỌ NGƯỜI LÀM GIẤY CAM ĐOAN)
Solemnly declared before me in (Tên thành phố), on this (Ngày ký) (nn/nnnn)
_________________________
Public Notary
Công chứng tại bất cứ chỗ nào có thẩm quyền công chứng
