.
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO (Phần 2- Thuốc)

THEO DÕI ĐÁNH GIÁ HIỆU QỦA ĐIỀU TRỊ

Bệnh lao phổi biểu hiện qua các triệu chứng có thể thấy rõ khi khám lâm sàng, xét nghiệm, X-quang.

Chẩn đoán bệnh dựa trên các khám nghiệm này và tất nhiên theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị, cũng phải dựa vào các triệu chứng nói trên với những ưu tiên khác nhau cho từng triệu chứng.

Về lâm sàng lao phổi đ­ợc coi là thuyên giảm khi các triệu chứng toàn thân: sốt, gầy yếu, sút cân, mệt mỏi, chán ăn v.v... giảm bớt. Người bệnh lên cân, ăn uống ngon miệng, hết sốt v.v... Các triệu chứng về hô hấp: ho kéo dài, khạc đờm, ho ra máu... giảm đi.

Về xét nghiệm không còn trực khuẩn lao trong đờm khi soi trực tiếp hoặc khi nuôi cấy. Nếu đờm âm hóa được ba lần liền mỗi lần cách nhau 3 tháng thì người bệnh được coi như khỏi bệnh.

Đó là dấu hiệu quan trong nhất, quyết định nhất trong việc theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị.

Về xét nghiệm máu có thể thấy số lượng bạch cầu trở lại bình thường tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ở mức bình thường tỷ lệ bạch cầu lympho giảm, tốc độ lắng máu giảm.

Về X-quang các tổn thương phổi trên phim X-quang thu nhỏ hoặc mất đi.

Nói chung theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào nhiều yếu tố nhưng xét nghiệm đờm trực tiếp là yếu tố khách quan nhất, rẻ tiền nhất, đáng tin cậy nhất, hợp lý nhất và là yếu tố quan trọng nhất có tính quyết định trong việc đánh giá sự khỏi bệnh.

Theo dõi đáp ứng điều trị tốt nhất là trong thời gian đầu điều trị, cứ hai tuần một lần lại xét nghiệm đờm cho tới khi trong đờm không còn tìm thấy trực khuẩn lao. Sau đó làm xét nghiệm đờm mỗi tháng một lần hoặc ít nhất xét nghiệm đờm cho tới khi cấy đờm có chuyển biến không còn trực khuẩn lao và mẫu đờm xét nghiệm lần cuối là làm vào lúc ngừng điều trị.

Bất kỳ lúc nào trong quá trình điều trì nếu nghi ngờ điều trị không có hiệu quả phải thử lại đờm ngay. Ngư­ời bệnh không thể tự khạc đờm có khi phải cho thuốc để dễ long đờm hoặc làm khí dung nước muối để có thể dễ lấy đờm.

Phư­ơng cách nêu trên tỉ mỉ và đầy đủ chỉ có thể thực hiện với những bệnh nhân có điều kiện. Còn đối với cộng đồng chương trình chống lao chỉ yêu cầu theo dõi 3 tháng một lần hoặc nếu có thể xét nghiệm đờm mỗi tháng một lần.

X-quang thường diễn biến, thay đổi chậm so với các thay đổi biểu hiện trên lâm sàng và qua xét nghiệm. Khi bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt có thể thấy hình ảnh tổn thư­ơng phổi giảm đi. Tuy nhiên ít khi thấy được sự thay đổi hình ảnh X-quang trước hai tuần, thường để có được sự thay đổi trên phim X-quang phải trải qua hàng tháng, ít nhất là một tháng.

Sự thay đổi trên phim X-quang do đó chỉ có giá trị tham khảo hoặc để so sánh sau này.

Trong điều trị ngắn hạn, đáp ứng diều trị tốt chỉ có nghĩa khi sau 3 tháng điều trị, nuôi cấy đờm không còn thấy trực khuẩn lao.

Nếu sau 3 tháng điều trị, đờm chưa sạch hết trực khuẩn lao hoặc trong đờm sau khi hết trực khuẩn lao lần xét nghiệm sau đó lại thấy có lại trực khuẩn lao thì đó có thể là dấu hiệu của điều trị không kết quả.

Về mặt lâm sàng khi đó các biểu hiện lâm sàng sẽ không thay đổi (người bệnh vẫn sốt, vẫn ho, đờm vẫn xuất tiết nhiều, không lên cân, ăn uống không ngon miệng, tình trạng toàn thân không được cải thiện v.v..) hoặc sự thay đổi theo chiều hướng tốt lên không giữ được lâu, sau thời gian ngắn tốt lên tình trạng toàn thân người bệnh lại mau chóng suy giảm.

Về X-quang các tổn thương thấy trên phim phổi vẫn tồn tại hoặc có chiều hướng tăng lên, lan rộng ngay cả khi bệnh nhân đang được điều trị.

Biểu hiện quan trọng nhất để đánh giá điều trị là thất bại là sự vẫn có mặt của trực khuẩn lao trong đờm sau khi đã điều trị như đã nêu trên.

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO

Thuốc chữa lao có nhiều loại, tác dụng của mỗi thuốc trên trực khuẩn lao không giống nhau, có thuốc có tác dụng ức chế vi khuẩn, có thuốc có tác dụng tiệt khuẩn, có thuốc tác dụng trên trực khuẩn lao khi chúng ở trong tế bào, có thuốc tác dụng trên trực khuẩn lao cả ở trong và ngoài tế bào...

Hiện nay người ta chia thuốc chữa lao làm 2 loại: thuốc thiết yếu và thuốc thứ yếu.

- 6 thuốc thiết yếu là isoniazid, rifampicin, ethambutol, pyrazinamid, streptomycin và thiacetazon.

- 7 thuốc chữa lao thứ yếu là ethionamid, prothionamid, PAS, cycloserin, kanamycin và capreomycin.

Việc sử dụng các thuốc phối hợp với nhau như thế nào là tuỳ theo thể bệnh, mức độ nặng nhẹ, điều trị lần đầu hay đã điều trị nhiều lần, lao mới hay lao tái phát v.v...

Nói chung điều trị lao phổi phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chữa lao.

a. Streptomycin

Là kháng sinh được Waksman phân lập lần đầu tiên năm 1944 từ nấm Actinomyces griseus, tác dụng diệt khuẩn do ức chế tổng hợp protein của trực khuẩn lao. Thuốc có tác dụng tốt nhất tốt với các trực khuẩn lao nằm ngoài tế bào (các thể lao tiến triển cấp tính).

Streptomycin không hấp thu qua đường ruột nên phải tiêm bắp. Sau khi tiêm thuốc dễ dàng khuếch tán trong nội mô của cơ thể. Nồng độ streptomycin trong nước não tuỷ rất thấp nư­ng khi có viêm màng não nồng độ thuốc sẽ cao. Do đó có thể dùng trong điều trị lao màng não. Thuốc cũng qua được rau thai nên có thể ảnh hưởng đến thai nhi. Thuốc thải trừ hầu như toàn bộ qua thận nên người già, người chức năng thận suy giảm khi dùng phải giảm liều.

Streptomycin có hai dạng dihydrostreptomycin (hiện nay rất ít dùng vì tai biến nhiều) và sulfatstreptomycin.

Thuốc dạng bột pha với nước cất (tốt nhất là ngay trước khi dùng mới pha) đủ 5 ml cho 1 g (nếu dùng ít nước cất nồng độ thuốc cao sẽ gây cứng vùng tiêm).

Khi tiêm dùng bơm kim tiêm một lần để tránh khả năng lây nhiễm HIV/AIDS. Thuốc tiêm tất cả một lần, không chia nhỏ liều trong ngày.

- Người lớn dưới 40 tuổi: Dưới 50 kg: 0,75 g

Trên 50 kg: 1 g

- Từ 40-60 tuổi: 0,75 g

- Trên 60 tuổi: 0,50 g

Trẻ em hàng ngày tiêm liều 10 mg/kg (không quá 0,75 g)

Khi tiêm cách nhật tiêm liều 20 mg/kg (không quá 0,75 g).

b. Isoniazid

Được tổng hợp 1912 ở Praha (Tiệp) và đưa vào điều trị 40 năm sau.

Thuốc có tác dụng diệt khuẩn lao mạnh do phá huỷ màng tế bào của trực khuẩn lao. Không có kháng thuốc chéo với các thuốc khác.

Thuốc thường dùng đường uống. Một số trường hợp có thể tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm vào nước não tuỷ.

Sau khi tiêm hoặc uống thuốc đạt nồng độ cao trong mọi mô của cơ thể, trong nước não tuỷ, trong sữa mẹ.

Trong cơ thể một phần thuốc bị acetyl hoá ở gan thành acetyl isoniazid không có tác dụng với trực khuẩn lao (dạng bất hoạt của thuốc).

Tỷ lệ chuyển thành dạng bất hoạt thay đổi theo dân tộc nhưng không có ý nghĩa quan trọng trong điều trị phổ cập.

Những người thuộc dạng chuyển hóa thuốc chậm hình như­ có biến chứng ngứa, mẩn, tê bì ở tay, chân do viêm dây thần kinh ngoại vi.

Liều trung bình 5 mg kg thể trạng cho cả trẻ em và người lớn liều tối đa hàng ngày là 300 mg uống một lần lúc đói. Liều khi dùng cách quãng (trong giai đoạn duy trì) 12 - 15 mg cho cả trẻ em và người lớn.

c. Rifampicin

Là kháng sinh loại macrocyclic phân lập từ nấm Streptomyces.

Là thuốc diệt khuẩn mạnh, tiệt khuẩn.

Thuốc ức chế khả năng tổng hợp acid nucleic của trực khuẩn lao, diệt được các trực khuẩn lao sinh sản chậm trong các chất bã đậu, các trực khuẩn lao "tồn tại", "ngủ" "nằm vùng" thường gây tái phát bệnh.

Rifampicin cũng tác dụng với trực khuẩn Hansen và một số vi khuẩn Gram (+), Gram (-).

Không có hiện tượng kháng thuốc chéo với các loại thuốc chữa lao khác.

Sau khi dùng thuốc đạt nồng độ có hiệu lực cao tại mọi mô trong cơ thể và trung bình trong nước não tuỷ.

Liều dùng hàng ngày: Từ 50 kg trở lên là 600 mg.

Dưới 50 kg là 450 mg

(người yếu mệt người cao tuổi dùng liều thấp h­ơn)

Trẻ em 10 mg/kg thể trạng

Liều cách quãng trong giai đoạn duy trì: như trên.

Khi dùng thuốc, nước tiểu, có thể cả mồ hôi, nước mắt cũng có màu đỏ. Thuốc có dạng uống (viên nang, viên nén, si rô) hoặc tiêm tĩnh mạch. Dạng rifampicin kết hợp với isoniazid có dạng viên 300/150 mg hoặc 150/100 mg.

Không dùng quá liều rifampicin 12 mg/kg thể trọng khi kết hợp với isoniazid vì dễ gây ứ mật vàng da.

d. Pyrazinamid

Thuốc được tổng hợp năm 1950, đưa vào điều trị bệnh lao năm 1952.

Năm 1978 tại Hội nghị quốc tế chống lao ở Bỉ vai trò của pyrazinamid được đề cao.

Là thuốc duy nhất diệt được trực khuẩn lao trong môi trường acid, thuốc diệt khuẩn và tiệt khuẩn tiệt được cả các trực khuẩn lao nằm trong tế bào (đại thực bào...) nên rất cần trong hoá trị liệu ngắn ngày và trong điều trị lao màng não.

Thuốc dưới dạng viên uống 500 mg. Liều hàng ngày là 30 mg (25 - 35) mg/kg thể trọng cho cả người lớn và trẻ em. Liều tối đa cho người lớn là 2g/ngày.

Liều dùng cách quãng trong giai đoạn duy trì là 50 mg (nếu một tuần dùng 3 lần) và 70 mg (nếu một tuần dùng 2 lần/kg thể trọng liều cách quãng tối đa là 3,5 g/lần hoặc có thể tóm tất như sau:

Người lớn: liều hàng ngày liên tục: Dưới 50 kg: 1,5 g

Trên 50 kg: 2,0 g

Liều cách quãng (1 tuần 2 lần):

Dưới 50 kg: 3,0 g

Trên 50 kg: 3,5 g

(1 tuần 3 lần):

Dưới 50 kg: 2,0 g

Trên 50 kg: 2,5 g

e. Ethambutol

Được tổng hợp năm 1961. Là thuốc kìm khuẩn. Chủ yếu dùng để dự phòng kháng thuốc cho các loại thuốc diệt khuẩn chính (isoniazid, streptomycin và rifampicin). Thường dùng kết hợp với các thuốc trên để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc.

Thuốc dưới dạng viền uống (viên 100 mg, 200 mg, 400 mg...) có loại kết hợp với isoniazid trong một viên.

Liều hàng ngày cho trẻ em lớn và người lớn trong 2 tháng đầu là 25 mg/kg thề trọng, sau đó giảm xuống còn 15 mg/kg thể trọng. Liều cách quãng tuần 2 lần là 25 mg/kg, tuần 3 lần là 30 mg/kg.

Không dùng cho trẻ em và người suy thận:

f. Thiacetazon (Tb1)

Là thuốc kìm khuẩn, được dùng nhiều ở châu Phi. Ở các nơi khác, ý kiến còn rất khác nhau trong việc sử dụng.

Thường kết hợp với isoniazid dưới dạng viên uống 300/150 mg hoặc 100/50 mg isoniazid và thiacetazon.

Liều hàng ngày là 2,5 mg/kg thể trọng cho cả người lớn và trẻ em. Liều tối đa hàng ngày là 150 mg. Không dùng thiacetazon trong điều trị cách quãng, không dùng thiacetazon cho các trường hợp có nhiễm HIV/AIDS vì có thể gây nhiều tai biến nặng.

g. Ethionamid (Trecator)

Thuốc dạng viên uống, được dùng điều trị lao từ 1956.

Dưới 50 kg ngày dùng 750 mg (250 mg uống buổi sáng và 500 mg uống buổi tối ngay trước khi đi ngủ để phòng buồn nôn)

h. Prothionamid (Trevintix)

Thuốc dạng viền uống 125 mg, 250 mg. Được dùng điều trị lao từ 1960 .Liều dùng và cách dùng như đối với ethionamid.

i. Cycloserin

Viên uống 250 mg. Được dùng điều trị lao từ 1955. Liều 250 mg uống 2 lần/ngày tăng dần đến 250 mg 3 lần/ngày.

k. Viomycin

Thuốc tiêm, lọ 1g. Được dùng điều trị lao từ 1957.

l. Kanamycin

Thuốc tiêm, lọ 1g. Được dùng điều tị lao từ 1957.

m. Capreomycin

Là khán sinh loại polypeptid. Được sản xuất năm 1960. Thuốc tiêm, lọ 1g.

n. P.A.S (acid para - amino - salicylic)

Viên uống 500 mg. Uống 10 - 12 g chia đều 2 lần mỗi ngày.

ĐỘC TÍNH VÀ CÁC PHẢN ỨNG PHỤ CỦA CÁC THUỐC CHỐNG LAO

Các thuốc chống lao khi dùng có thể có các phản ứng phụ như sau:
Streptomycin
- Phản ứng nặng, ít gặp
+ Shock phản xạ, dị ứng, nổi mề đay, phù Quincke, truỵ mạch, tróc da.
+ Tổn thương thần kinh số 8
Nhánh tiền đình bị tổn thương: chóng mặt, ù tai, loạng choạng, mất thăng bằng nhất là khi trời tối, khi nhắm mắt (tổn thương nhánh tiền đình có thể phục hồi).
Người già có thể rung giật nhãn cầu (nystagmus)
- Phản ứng nhẹ, thường gặp.
+ Tê quanh môi, giật quanh môi, cảm giác kiến bò
+ Nôn mửa
+ Sốt, ban đỏ ngoài da, mẩn ngứa

* Isoniazid.
- Phản ứng nặng.
+ Ít gặp:
Viêm gan (có thể xảy ra ở người dùng isoniazid quá liều liều cao, ở người có tiền sử viêm gan, suy chức năng gan, người tâm thần, suy dinh dưỡng).
+ Hiếm gặp:
Co giật viêm thần kinh thị giác, triệu chứng tâm thần, rối loạn tâm thần, thiếu máu tan huyết, thiếu máu suy tuỷ, mất bạch cầu hạt, phản ứng luput.
- Phản ứng nhẹ:
+ Ít gặp:
Quá mẫn ngoài da, viêm thần kinh ngoại vi (tê bì tay hoặc chân) có thể phòng và chữa bằng pyridoxin.
+ Hiếm gặp:
Chóng mặt, đau khớp, vú to ở nam giới, tăng tiết da, nổi mụn vv...

* Rifampicin
- Phản ứng nặng
+ Ít gặp:
Viêm gan do ứ mật xảy ra khi dùng thuốc quá liều, liều cao, ở người viêm gan, chức năng gan suy giảm, nghiện rượu, khi dùng phối hợp với isoniazid liều cao và các chất gây độc khác cho gan.

Tắc mạch, xuất huyết dưới da.
Các phản ứng này có thể xảy ra khi dùng thuốc không liên tục, cách ngày.
+ Hiếm gặp:
Khó thở, shock, thiếu máu tan huyết, ban xuất huyết dưới da, suy thận cấp.
- Phản ứng nhẹ:
Ít gặp:
Hội chứng da: mẩn ngứa, phát ban vùng đầu mặt
Hội chứng cúm: sốt, ớn lạnh, đau khớp
Hội chứng dạ dày: đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, chán ăn.

* Pyrazinamid
- Phản ứng nặng
+ Ít gặp
Vàng da, sưng gan lách.
- Phản ứng nhẹ.
+ Phổ biến:
Chán ăn, buồn nôn cảm giác nóng bừng
+ Ít gặp:
Đau khớp (cả khớp lớn và khớp nhỏ, đặc biệt hay gặp ở khớp vai, đầu gối, ngón tay)
Ban đỏ ngoài da (đặc biệt khi tiếp xúc ánh nắng mặt trời), ngứa, nổi mề đay.

* Ethambutol
- Phản ứng nặng
+ Ít gặp:
Viêm thần kinh sau nhãn cầu (thường do dùng liều cao, quá liều), đau khớp, giảm thị lực mù màu đỏ và xanh (ngừng thuốc sớm thường sẽ hết).
+ Hiếm gặp:
Viêm gan, quá mẫn ngoài da, viêm thần kinh ngoại vi.

*Thiacetazon
- Phản ứng nặng:
+ Phổ biến:
Phản ứng dạ dày ruột, quá mẫn ngoài da, trầy da tróc vẩy hội chứng Stevens Johnson.
+ Ít gặp:
Viêm gan, thiếu máu tan huyết, viêm da phỏng
+ Hiếm:
Mất bạch cầu hạt
- Phản ứng nhẹ
+ Phổ biến:
Chóng mặt, viêm kết mạc mất, rối loạn tiêu
+ Ít gặp:
Nổi mẩn, ngứa, viêm đỏ da đa dạng

* Ethionamid
Phản ứng dạ dày ruột, rối loạn tiêu nôn, có vị sắt trong miệng.

* Prothinamid
Như đối với ethionamid

* Cycloserin
Lú lẫn, co giật, rối loạn tâm thần, cơn động kinh, hành động tự sát.

* Viomycin
Như đối với streptomycin.

* Kanamycin
Như đối với streptomycin.

* Capreomycin
Như đối với streptomycin.

* PAS
Rối loạn tiêu hóa, rối loạn dạ dày ruột, sốt, ban đỏ, giảm hồng cầu, tiểu cầu.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA VIỆC CHỮA LAO KHÔNG KHỎI

Với các thuốc chống lao hiện có, việc chữa khỏi bệnh lao có thể đạt tới 95% thậm chí gần 100% nếu dùng các công thức điều trị mạnh, có theo dõi cẩn thận, điều trị đúng quy cách.

Tuy nhiên trên thực tế vẫn có những bệnh nhân điều trị không có kết quả. Nguyên nhân thường gặp của việc chữa Lao không kết quả có thể như sau:

xin xem tiếp phần 3

157352 top -


PayPal về email:
[email protected]


Chi phiếu gửi về:
Hoanh Ton
6879 Amherst St.
San Diego, CA 92115



Việt Nam chuyển tới:
Phạm Thị Tuyết Phượng
Số tài khoản: 4973099
ACB Châu Văn Liêm, TPHCM



Ý kiến về Quỹ VietDitru

Image
Image